改革的陣痛期也是優化政策的窗口期。通過精細化的制度設計、透明化的宣傳引導、人性化的服務創新，個人賬戶縮水與報銷門檻降低的“天平”終將趨向平衡，讓醫保改革真正成為惠及全民的健康工程。

近年來，職工醫保門診共濟改革在全國范圍內逐步落地。這一改革通過調整個人賬戶劃撥比例、降低門診報銷門檻等措施，旨在增強醫保基金的共濟能力，緩解“個人賬戶資金沉淀多、門診統籌保障弱”的結構性矛盾。然而，改革推行后，“個人賬戶縮水”成為部分參保職工的實際感受，而“報銷門檻降低”的獲得感尚未充分顯現。如何在保障基金可持續性與維護職工權益之間找到平衡點，成為改革深入推進的關鍵。

一、改革邏輯：從“個人積累”到“風險共濟”

過去，我國職工醫保個人賬戶資金由單位和個人共同繳納，但賬戶資金僅限本人使用，導致年輕健康人群賬戶結余多、老年慢性病患者賬戶不夠用的結構性矛盾。改革后，單位繳費部分不再劃入個人賬戶，而是注入統籌基金，用于提高門診共濟保障水平。例如，某市改革后，退休人員個人賬戶年劃入金額減少約1500元，但普通門診報銷比例從50%提高至70%，年度報銷限額從3000元增至1.2萬元。

這種調整本質上是從“個人儲蓄”轉向“互助共濟”，通過做大統籌基金“蓄水池”，強化對門診常見病、慢性病的保障能力。但部分職工短期內更關注賬戶資金的“減法”，而對門診報銷的“加法”感知滯后，形成了改革陣痛。

二、現實困境：獲得感差異與制度銜接問題

改革落地過程中，不同群體的獲得感存在顯著差異。年輕職工因門診就醫需求少，對賬戶縮水更為敏感；退休人員雖賬戶金額減少，但門診報銷比例提升的實際受益更明顯。數據顯示，某省會城市改革后，退休人員門診次均自付費用下降40%，但35歲以下職工因年均門診次數不足2次，獲得感相對較弱。

此外，制度銜接不暢加劇了矛盾。部分城市門診起付線仍偏高（如800-1200元/年），報銷藥品目錄覆蓋不足，導致“賬戶錢少了，報銷卻難用上”的質疑。如何讓門診共濟政策精準惠及需求人群，成為改革優化的重點。

三、平衡路徑：制度優化與服務創新并舉

1.差異化設計保障方案

可探索“分類施策”：對退休人員、慢性病患者等高頻門診群體，進一步提高報銷比例、擴大特殊病種目錄；對年輕職工，允許將個人賬戶結余資金用于健康管理、商業保險補充繳費等，緩解賬戶縮水帶來的心理落差。

2.動態調整報銷機制

建立門診起付線與社平工資掛鉤的動態調整機制，例如將起付線設定為當地月平均工資的5%-10%，避免固定金額脫離實際收入水平。同時，加快將互聯網診療、院外藥房購藥納入報銷體系，提升政策可及性。

3.強化家庭共濟功能

拓寬個人賬戶使用范圍，允許直系親屬共享賬戶資金購買醫保目錄外藥品、醫療器械，將個人賬戶的“存量活化”與門診統籌的“增量保障”相結合。浙江省已試點將個人賬戶結余資金的20%自動轉為家庭健康基金，可供家庭成員共同使用。

4.構建全周期健康管理

推動醫保支付從“疾病治療”向“健康管理”前移，將體檢、疫苗接種等預防性支出納入共濟保障范圍。例如，深圳市允許個人賬戶資金用于支付HPV疫苗、基因檢測等費用，既提高賬戶使用效率，又降低長期醫療支出壓力。

四、未來展望：從短期陣痛到長期紅利

門診共濟改革本質上是一場醫保基金分配機制的深刻變革。短期內，個人賬戶縮水帶來的不適應難以避免，但隨著門診保障水平的提升、分級診療體系的完善，改革紅利將逐步釋放。據測算，當門診報銷比例達到75%以上、年度限額超過2萬元時，90%的參保職工醫療支出將低于改革前水平。

更重要的是，這一改革為應對老齡化社會挑戰奠定了基礎。通過增強統籌基金的“蓄水”能力，醫保體系得以更從容地應對慢性病高發、醫療費用攀升等長期壓力。當“花自己的錢看病”逐漸轉向“用大家的錢共擔風險”，醫療保障制度才能真正成為抵御疾病風險的社會安全網。

改革的陣痛期也是優化政策的窗口期。通過精細化的制度設計、透明化的宣傳引導、人性化的服務創新，個人賬戶縮水與報銷門檻降低的“天平”終將趨向平衡，讓醫保改革真正成為惠及全民的健康工程。